📄 진료기록 발급 신청서 — 본인·대리인 청구

의료법상 환자 본인은 자신의 진료기록 사본을 의료기관에 청구할 수 있으며, 대리인은 위임장·신분증으로 청구합니다. 의료기관은 정당한 사유 없이 거부할 수 없습니다.

📋 주요 항목

• 신청인 정보: 본인 또는 대리인
• 환자 정보: 성명·주민번호·진료일자
• 발급 항목: 진료기록부·검사결과·영상자료·진단서
• 발급 사유·용도: 보험·이직·법원 제출 등
• 본인확인: 신분증 (대리인은 위임장 + 가족관계증명)

✍ 작성 핵심

1. 위임장 + 본인 신분증 사본 필수 (대리인 청구)
2. 유족(상속인)은 사망진단서·가족관계증명서로 청구 가능
3. 보험 청구용은 보험회사가 직접 청구하기도 (개인정보동의서 필요)
4. 발급 비용은 의료기관별 차이 (장당 100~1000원대)

📥 공식 양식 다운로드

• 보건복지부 의료법 안내
• 건강보험공단

※ 안내

서식·법령은 수시로 개정될 수 있습니다. 실제 사용 전 공식 기관(정부24·국세청·고용노동부·대법원 전자민원센터)에서 최신본을 확인하세요.